Por nuestro bien: medidas para empujarnos a tomar decisiones más sanas 

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El 13 de mayo del 2021 el alcalde de Nueva York, Bill de Blasio, anunció en una conferencia de prensa online un curioso acuerdo entre el Ayuntamiento de Nueva York y la cadena de hamburguesas Shake Shack. La idea era incentivar a la población de la Gran Manzana a vacunarse. Cada individuo vacunado recibiría un cupón para obtener una hamburguesa o sándwich gratis en cualquiera de los establecimientos de la cadena neoyorquina. En ciencias comportamentales, este tipo de incentivos entra en la categoría nudge (del inglés, significa empujón o codazo).

Richard H. Thaler (Premio Nobel de Economía 2017) y Cass R. Sunstein popularizaron el término en 2008 tras publicar el best seller Un pequeño empujón: el impulso que necesitas para tomar las mejores decisiones en salud, dinero y felicidad. En esencia, se trata de cualquier manipulación del entorno de decisiones que altera el comportamiento de las personas en una dirección que les sea beneficiosa, pero sin restringirles sus opciones, respetando en todo momento su libertad de elección.

Uno de los ejemplos más populares lo encontramos en los comedores de Google. A sus responsables se les ocurrió una idea para mejorar los hábitos de sus trabajadores: modificar las máquinas dispensadoras de productos para que los refrescos y otras bebidas ultracalóricas quedaran en una posición menos visible que las botellas de agua. Y funcionó. Con esta sencilla medida consiguieron que se incrementase en un 47 % el consumo de agua entre los empleados.

Otra medida en esta línea es instalar escaleras interactivas, con luces en los peldaños o mecanismos que al pisarlos producen sonidos de piano. Este tipo de escaleras ha resultado eficaz para incentivar su uso incluso cuando se encuentran justo al lado de los ascensores.

Yo te empujo pero tú decides

Los nudges interfieren en el comportamiento de las personas obviando, hasta cierto punto, su autonomía. Thaler y Sunstein lo llaman paternalismo libertario.

¿Es legítimo influir en las decisiones de las personas si se incrementa su bienestar? Quienes apoyan el paternalismo libertario defienden que sí. En particular cuando se emplea para contribuir a prevenir o resolver problemas de salud pública como la obesidad, las dependencias, el sedentarismo, el infratratamiento o el sobretratamiento. Por ejemplo, para incentivar una alimentación sana se han creado diversas campañas, como la de Connecticut, donde se ofrecieron manzanas gratis en los comedores de los colegios para estimular el consumo de frutas o, en Argentina, retirando por sistema los saleros de las mesas de los restaurantes.

Como vemos en los ejemplos anteriores, estos “empujones” no imponen a la persona una dirección. Los trabajadores de Google son libres para elegir las bebidas hipercalóricas y no las botellas de agua. Y podemos usar los ascensores e ignorar el efecto lúdico de las escaleras musicales.

El componente libertario exige que la influencia en la elección no impida conservar la libertad de decisión, lo que significa, según Thaler y Sunstein:

Que ninguna opción puede prohibirse.

Que el recurso a los incentivos económicos no puede ser tal que socave la libertad (por ejemplo una hamburguesa gratis sí, pero un cheque de más de cien euros no).

Que de igual modo que la alternativa hacia la que se empuja resulta fácil, accesible y barata, sus alternativas (en caso de querer evitarse) también deberían serlo.

Escalera con peldaños musicales en Sidney, Australia.
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Nudges clínicos y nudges salubristas

En el contexto de la salud, los nudges se pueden clasificar en nudges clínicos y nudges salubristas. Los primeros son aquellos que se dan en la relación clínica, por ejemplo, cuando, haciendo uso de cómo se presenta la información de un determinado tratamiento para incitar al paciente a consentir por sí mismo. Por ejemplo, mencionar la tasa de éxito de un procedimiento, en lugar de expresar la misma información desde la tasa de fracaso. Un nudge clínico se centra en el mejor interés del paciente.

Los nudges salubristas, por su parte, promueven acciones individuales que mejoran la salud individual y, al hacerlo, por extensión, la comunitaria. Por ejemplo, haciendo que en los menús de los colegios públicos por defecto se sirva la carne y el pescado con ensalada, pero el comensal puede pedir patatas fritas si quiere.

En ambos casos se trata de intervenciones no coercitivas. Sin embargo, la obligación de confinarse en el propio domicilio para prevenir la transmisión de una enfermedad es una medida salubrista, pero no un nudge clínico. Y lo mismo se aplica al internamiento involuntario en el caso de una persona enferma con ideación suicida.

De aquí en adelante nos vamos a centrar principalmente en los nudges salubristas.

Un empujoncito por nuestro bien y el de los demás

Los argumentos en contra del paternalismo libertario consideran que implantar estos pequeños empujones en el ámbito sanitario vulnera el principio de autonomía. Cabe preguntarse si en el contexto de la salud pública, donde el principio bioético de la autonomía suele supeditarse a consideraciones normativas de orientación colectiva como la justicia, la equidad o la utilidad, esa crítica tiene el mismo peso.

En salud pública, los nudges sirven como un medio suave de conducir a los ciudadanos sin tener que recurrir a medidas más drásticas y restrictivas de la libertad individual (por ejemplo, restricciones de movilidad).

La reciente pandemia brinda algunos ejemplos que podrían considerarse nudges. Por ejemplo, casi en cualquier espacio cerrado (restaurantes, supermercados…) podía encontrarse gel hidroalcohólico a la entrada o en diversos puntos accesibles. También se consideran nudges los recordatorios para acudir a citas de vacunación o las campañas de vacunación con puntos móviles en las inmediaciones de muchas universidades a las que se podía acudir sin cita previa y, tras identificarse, salir vacunado de la primera o segunda dosis.

Otras acciones destinadas a evitar contagios sí comprometían la libertad de las personas, no eran nudges salubristas. Es es el caso de las restricciones de uso de mascarilla en interiores y, en algunos momentos, incluso en el exterior. O tomar la temperatura, impidiendo el acceso a las personas con fiebre. O la obligación de hacerse una prueba PCR/antígenos para poder hacer viajes internacionales o entrar a determinados lugares.

Por tanto, los nudges salubristas se convierten en una herramienta valiosa, para alcanzar objetivos de salud pública sin comprometer la libertad individual de las personas. Solo en caso de que no sean efectivos tiene sentido seguir ascendiendo hacia políticas más restrictivas. Mientras el uso de nudges cumpla el objetivo de salud pública que se persigue, parece razonable su empleo antes de acudir a otras medidas que coarten la libertad.

Ramón Ortega Lozano recibe fondos del proyecto de investigación INEDyTO II: bioética y prácticas relacionadas con el
final de la vida (PID2020-118729RB-I00).

Aníbal M. Astobiza recibe fondos del proyecto de investigación INEDyTO II: bioética y prácticas relacionadas con el final de la vida (PID2020-118729RB-I00)

David Rodríguez-Arias does not work for, consult, own shares in or receive funding from any company or organization that would benefit from this article, and has disclosed no relevant affiliations beyond their academic appointment.